El seguro de discapacidad a corto plazo (STD) y discapacidad a largo plazo (LTD) son programas que reemplazan una parte de, o en algunos casos todos sus salarios perdidos cuando queda discapacitado del trabajo. En general, los empleados y los empleadores contribuyen a estos planes conjuntamente y son parte del paquete de beneficios de un empleado. Los planes de discapacidad a corto y largo plazo no son sencillos y varían de un plan a otro. Esto puede llegar a ser frustrante para el asegurado que ahora está lesionado, no puede trabajar y trata de navegar por una póliza de seguro compleja. Las compañías de seguros a menudo dificultan el acceso o el mantenimiento de estos beneficios que se le deben. En muchos casos, los reclamos válidos son rechazados dejando a alguien incapaz de regresar al trabajo y sin ningún ingreso de reemplazo. Wagner’s puede ayudarlo a navegar su reclamo y apelar su denegación y, si es necesario, iniciar una demanda. Una negación puede dejarlo a usted y a su familia emocional y financieramente devastados. Wagners Law Firm trabaja en un modelo de honorarios de contingencia, lo que significa que pagamos todos los costos iniciales para luchar contra su apelación y si no podemos ayudarlo, usted no paga ningún honorario. Nuestros abogados de LTD tienen la habilidad y el conocimiento para presentar su reclamo de LTD de manera eficiente y efectiva y trabajaremos arduamente para obtener la compensación que merece.
¿Qué es el seguro de discapacidad a corto plazo y «su ocupación»?
El seguro de discapacidad a corto plazo es un tipo de beneficios por discapacidad que proporciona reemplazo de ingresos en caso de que una persona no pueda trabajar por un corto período de tiempo debido a una lesión, enfermedad u hospitalización. En Canadá, la póliza promedio de ETS dura de 3 a 6 meses, algunas pueden durar hasta 2 años dependiendo de una póliza.
La discapacidad se define como la incapacidad de hacer los deberes sustanciales de su propia ocupación, a diferencia de todas las ocupaciones, y le dará derecho a una discapacidad a corto plazo. Sin embargo, algunas pólizas pueden requerir que primero agote los días de enfermedad a los que tiene derecho y / o los beneficios de enfermedad del seguro de empleo (55% de sus ingresos asegurables brutos). Si su empleador tiene un plan de discapacidad a corto plazo, su reclamo debe hacerse a través de su plan de discapacidad. Según la Agencia del Consumidor Financiero de Canadá, los empleadores no están obligados a proporcionar licencia por enfermedad pagada y cada empleador es diferente.
¿Qué es el seguro de discapacidad a largo plazo y «cualquier ocupación»?
La mayoría de los beneficios de LTD en Canadá cubrirán hasta %-70% de sus ingresos oficiales, aunque cada póliza de seguro es diferente. Por lo general, los beneficios de LTD duran hasta 2 años, después de eso puede continuar recibiéndolos solo si está discapacitado de todas las ocupaciones, teniendo en cuenta su edad, educación y experiencia.
En general, una vez que finaliza el período de discapacidad a corto plazo, puede tener derecho a una discapacidad a largo plazo. Dependiendo de su póliza, la discapacidad a largo plazo puede proporcionar más o menos indemnización salarial que la discapacidad a corto plazo, pero generalmente los pagos aumentan. En particular, la transición de la discapacidad a corto plazo a la discapacidad a largo plazo es cuando las aseguradoras negarán su reclamo. Incluso si tiene documentación de su médico, que indica que está discapacitado de todas las ocupaciones, las aseguradoras aún pueden disputar su discapacidad y derecho a la discapacidad a largo plazo.
Prueba de discapacidad
La Aseguradora no solo aprobará ciegamente su reclamo, sino que presionará al asegurado para que proporcione todos los documentos necesarios para demostrar la veracidad de su discapacidad. Incluso después de que se demuestre la discapacidad, la aseguradora necesitará información adicional para comprender el alcance de la discapacidad. El proceso de probar la discapacidad a menudo incluye a su médico o a uno o más especialistas médicos, dependiendo de su discapacidad. Es importante enviar todos los registros médicos que ilustran su tratamiento y discapacidad a la aseguradora dentro de los plazos correctos. Incluso después de que se aprueben sus beneficios, la compañía de seguros continuará monitoreando su condición médica para asegurarse de que todavía haya una prueba continua de discapacidad. Esto incluye llamarlo para obtener actualizaciones o solicitar una revisión médica de vez en cuando. Esto es más frecuente cuando usted es más joven o si la aseguradora espera que su condición médica mejore con el tiempo.
Es posible estar empleado mientras está en incapacidad a largo plazo. Mientras su empleador no termine el empleo, puede seguir trabajando. En la mayoría de los casos, un empleador no se arriesgará a despedir a un empleado por discapacidad a largo plazo (es difícil probar que el despido no se basa en la discapacidad).
Evidencia objetiva
Algunas condiciones (por ejemplo. El trastorno de estrés postraumático (TEPT), la esclerosis múltiple (EM), el dolor crónico, la depresión, la ansiedad, la fibromialgia o las migrañas) a menudo no se pueden probar o no se pueden probar completamente mediante «evidencia objetiva»:
- Resultados de las pruebas de rayos X
- Resultados de la prueba de resonancia magnética
- Tc
- Paneles de sangre
- Pruebas nerviosas
- Notas clínicas del médico
Estas condiciones se diagnostican en gran medida en las quejas y observaciones subjetivas del asegurado. Las aseguradoras a menudo negarán las reclamaciones sobre la base de que no se les ha proporcionado «evidencia objetiva» de su discapacidad. Esta es una táctica utilizada a menudo por las aseguradoras para negar las reclamaciones. En particular, no hay ningún requisito de que una aseguradora requiera evidencia objetiva para determinar si un asegurado está discapacitado. En estos escenarios, debe preguntarle a la aseguradora qué tipo de «evidencia objetiva» están buscando y luego hacer un seguimiento con sus proveedores médicos para ver si es posible proporcionar esta evidencia. A menudo, en este tipo de escenarios la credibilidad del asegurado se vuelve más importante. Como este tipo de condiciones a menudo se basan en el autoinforme, las aseguradoras pueden ser más propensas a revisar sus cuentas de redes sociales o contratar investigadores privados para vigilarlo.
Tenga en cuenta que establecer la configuración de privacidad de su cuenta de redes sociales no garantiza que no los produzca. El Tribunal podría pedirle que lo haga si la compañía de seguros demuestra que el documento es relevante y, por lo tanto, importante.
Efecto de otros beneficios por discapacidad en la discapacidad a corto y largo plazo
Por lo general, las pólizas de discapacidad a corto y largo plazo proporcionan «compensaciones» con respecto al derecho a otros programas de discapacidad, como la discapacidad del plan de pensiones canadiense o un plan de compensación para trabajadores. Si no solicita estos beneficios, la compañía de seguros puede estimar y deducir el monto del beneficio de su pago.
Período de limitación para demandar a su aseguradora
El período de prescripción es el límite de tiempo en el que debe demandar a su aseguradora. En general, los plazos de prescripción provincial son de un año o de dos años. Sin embargo, algunas políticas prevén un plazo de prescripción más largo que el establecido por la legislación provincial. Las pólizas de seguro solo pueden extender los períodos de prescripción, no acortarlos. La pregunta sobre qué período de limitación se aplica a su reclamo se complica aún más por el momento en que comienza este período. En general, el período de limitación se ejecutará cuando reciba por primera vez la primera denegación de beneficios, incluso si la aseguradora le da la oportunidad de apelar su decisión y / o presentar más pruebas.[1] Sin embargo, hay algunos escenarios en los que la limitación puede no correr hasta que las acciones y la correspondencia de la aseguradora «denieguen clara e inequívocamente» la reclamación.[2] Saber qué período de limitación se aplica a su reclamo y cuándo comienza a correr el período de limitación es clave para demandar a su aseguradora.
¿Qué hacer si se le niega una discapacidad a corto o largo plazo?
- Si ha recibido una denegación, lo primero que debe hacer es determinar qué período de limitación se aplica a su reclamo, consulte la sección sobre Períodos de limitaciones anterior.
- Lo segundo es evaluar de qué manera apelar la decisión. En general, puede apelar la decisión utilizando el sistema de apelación interno de la aseguradora o apelar a través de una demanda. En particular, en algún caso, es posible que no pueda demandar a una aseguradora en absoluto, esto a menudo es parte de las pólizas negociadas en los convenios colectivos. En lugar de poder demandar, puede ser que el último nivel de apelación sea ante un tribunal.
- La tercera cosa es determinar por qué la aseguradora negó su reclamo y qué evidencia se requiere para probar su discapacidad. En algunos casos, es posible que deba contratar a un médico para que revise toda su evidencia médica y quejas subjetivas para proporcionar una opinión experta. En otros casos, es posible que necesite que se realice una evaluación de la capacidad funcional para mostrar objetivamente sus limitaciones físicas.
Apelar una decisión puede ser complicado, lento y costoso. Apelar una decisión se complica por ese hecho, debe determinar qué período de limitación se aplica a su caso y si puede demandar a su aseguradora. Una apelación puede llevar mucho tiempo, ya que es posible que deba recopilar toda la evidencia médica relevante u otra evidencia objetiva. Una apelación puede ser costosa, ya que generalmente tendrá que pagar por los cuadros médicos y, si es necesario, las opiniones médicas (por ejemplo. Evaluación Médica Independiente (IME) o Evaluación de la Capacidad Funcional (FCE). Wagner’s puede ayudarlo a navegar por este proceso complicado, lento y costoso. Al igual que con todas las reclamaciones que asumimos, Wagner’s pagará los costos iniciales de sus registros médicos, IME y FCE.
Restablecimiento de beneficios vs. pago de suma global
Si tiene éxito en apelar una denegación, a menudo una aseguradora le emitirá un pago retroactivo (generalmente desde la fecha de la denegación hasta la reincorporación) y luego le proporcionará pagos mensuales. En algunos casos, un asegurador puede proponer un pago a tanto alzado de los pagos futuros de beneficios. En el caso de una discapacidad a largo plazo, generalmente esto se debe a que la aseguradora lo considera discapacitado de todas las ocupaciones. Esta es una ventaja para la aseguradora, ya que no tienen que tener un ajustador de seguros que revise constantemente su reclamo. Un pago único también puede ser ventajoso para el asegurado, ya que ya no está obligado a comunicarse con la compañía de seguros. Además, esto a menudo trae una sensación de cierre y disminución del estrés. El asegurado es entonces libre de buscar un trabajo o alguna otra forma de generación de ingresos sin temor a represalias por parte de la compañía de seguros. Los pagos a tanto alzado con respecto a los beneficios futuros se evalúan tradicionalmente sobre la base del «valor actual»: una cantidad de dinero si se invierte a una tasa fija resultará en la cantidad total de dinero futuro. Los montos futuros que se liquidan en pagos de suma global están libres de impuestos.[3]
Si aceptó el pago de una suma global, la compañía de seguros no le devolverá el dinero, si pasa el camino. Por lo tanto, su familia recibirá la mayor parte del valor de la política de algo fatal que le sucede a usted.
[1] Sun Life Assurance Company de Canadá, 2020 ONCA 11
[2] Kassburg v. Sun Life Assurance Company of Canada, 2014 ONCA 922
[3] Tsiaprailis v. R., 2005 SCC 8