L’assurance invalidité de courte durée (ICD) et l’assurance invalidité de longue durée (ILD) sont des programmes qui remplacent une partie, ou dans certains cas la totalité, de votre salaire perdu lorsque vous devenez invalide du travail. En général, les employés et les employeurs cotisent conjointement à ces régimes, qui font partie de l’ensemble des avantages sociaux d’un employé. Les régimes d’invalidité à court et à long terme ne sont pas simples et varient d’un régime à l’autre. Cela peut devenir frustrant pour l’assuré qui est maintenant blessé, incapable de travailler et qui essaie de s’y retrouver dans une police d’assurance complexe. Les compagnies d’assurance rendent souvent difficile l’accès ou le maintien de ces prestations qui vous sont dues. Dans de nombreux cas, les demandes valables sont rejetées, laissant la personne dans l’incapacité de reprendre le travail et sans aucun revenu de remplacement. Wagner peut vous aider à gérer votre demande, à faire appel du refus et, si nécessaire, à engager une action en justice. Un refus peut vous laisser, vous et votre famille, émotionnellement et financièrement dévastés. Le cabinet Wagners Law Firm travaille sur un modèle d’honoraires conditionnels, ce qui signifie que nous payons tous les coûts initiaux pour combattre votre appel et si nous ne pouvons pas vous aider, vous ne payez pas d’honoraires. Nos avocats spécialisés dans le domaine de l’invalidité de longue durée ont les compétences et les connaissances nécessaires pour présenter votre demande d’invalidité de longue durée de manière efficace et nous nous efforcerons de vous obtenir l’indemnisation que vous méritez.
Qu’est-ce que l’assurance-invalidité de courte durée et » votre profession » ?
L’assurance invalidité de courte durée est un type de prestations d’invalidité qui prévoit le remplacement du revenu au cas où une personne serait incapable de travailler pendant une courte période en raison d’une blessure, d’une maladie ou d’une hospitalisation. Au Canada, la durée moyenne d’une police MST est de 3 à 6 mois, certaines peuvent durer jusqu’à 2 ans selon la police.
L’invalidité est définie comme l’incapacité d’accomplir les tâches importantes de votre propre profession, par opposition à toutes les professions, et vous donnera droit à une invalidité de courte durée. Toutefois, certaines polices peuvent exiger que vous épuisiez d’abord tous les jours de maladie auxquels vous avez droit et/ou les prestations de maladie de l’assurance-emploi (55 % de votre rémunération brute assurable). Si votre employeur a un régime d’invalidité de courte durée, votre demande doit être présentée par l’intermédiaire de votre régime d’invalidité. Selon l’Agence de la consommation en matière financière du Canada, les employeurs ne sont pas tenus de fournir des congés de maladie payés et chaque employeur est différent.
Qu’est-ce que l’assurance-invalidité de longue durée et » toute profession » ?
La plupart des prestations d’ILD au Canada couvrent jusqu’à 60-70 de votre revenu officiel, bien que chaque police d’assurance soit différente. En général, les prestations d’ILD durent jusqu’à deux ans, après quoi vous ne pouvez continuer à les percevoir que si vous êtes invalide dans toutes les professions, compte tenu de votre âge, de votre formation et de votre expérience.
En général, une fois la période d’invalidité de courte durée terminée, vous pouvez avoir droit à l’invalidité de longue durée. Selon votre police d’assurance, l’invalidité de longue durée peut offrir une indemnité de salaire plus ou moins élevée que l’invalidité de courte durée, mais en général, les paiements augmentent. C’est notamment lors de la transition entre l’invalidité de courte durée et l’invalidité de longue durée que les assureurs refusent votre demande. Même si vous disposez d’une documentation de votre médecin indiquant que vous êtes invalide pour toutes les professions, les assureurs peuvent toujours contester votre invalidité et votre droit à l’invalidité de longue durée.
Preuve d’invalidité
L’assureur ne se contente pas d’approuver aveuglément votre demande, il fait pression sur l’assuré pour qu’il fournisse tous les documents nécessaires pour prouver la véracité de son invalidité. Même après que l’invalidité est prouvée, l’assureur aura besoin d’informations supplémentaires pour comprendre l’étendue de l’invalidité. Le processus de preuve de l’invalidité fait souvent intervenir votre médecin ou un ou plusieurs spécialistes médicaux en fonction de votre invalidité. Il est important de soumettre à l’assureur, dans les délais impartis, tous les dossiers médicaux illustrant votre traitement et votre invalidité. Même après l’approbation de vos prestations, la compagnie d’assurance continuera à surveiller votre état de santé pour s’assurer qu’il y a toujours une preuve d’invalidité. Cela inclut le fait de vous appeler pour des mises à jour ou de demander un examen médical de temps en temps. Cela se produit surtout lorsque vous êtes jeune ou si l’assureur s’attend à ce que votre état de santé s’améliore avec le temps.
Il est possible d’être employé tout en étant en invalidité de longue durée. Tant que votre employeur ne met pas fin à votre emploi, vous pouvez continuer à travailler. Dans la plupart des cas, un employeur ne prendra pas le risque de licencier un employé en invalidité de longue durée (il est difficile de prouver que le licenciement n’est pas fondé sur l’invalidité).
Preuves objectives
Certaines conditions (ex. Le syndrome de stress post-traumatique (SSPT), la sclérose en plaques (SEP), la douleur chronique, la dépression, l’anxiété, la fibromyalgie ou les migraines) ne peuvent souvent pas être prouvés ou être entièrement prouvés par des « preuves objectives » :
- Résultats des tests radiologiques
- Résultats des tests IRM
- Scans CT
- Analyses de sang
- Tests nerveux
- Notes cliniques du médecin
Ces affections sont en grande partie diagnostiquées sur la base des plaintes et des observations subjectives de l’assuré. Les assureurs refusent souvent les demandes d’indemnisation au motif qu’ils n’ont pas reçu de « preuves objectives » de votre invalidité. Il s’agit d’une tactique souvent utilisée par les assureurs pour refuser les demandes. Il est à noter que rien n’oblige un assureur à exiger des preuves objectives pour déterminer si un assuré est invalide. Dans ce cas, vous devriez demander à l’assureur quel type de « preuve objective » il recherche et ensuite faire un suivi auprès de vos fournisseurs médicaux pour voir s’il est même possible de fournir cette preuve. Souvent, dans ce type de scénario, la crédibilité de l’assuré devient plus importante. Étant donné que ces types d’affections sont souvent fondés sur l’autodéclaration, les assureurs seront peut-être plus enclins à passer au peigne fin vos comptes de médias sociaux ou à engager des détectives privés pour vous surveiller.
Gardez à l’esprit que le fait de définir les paramètres de confidentialité de vos comptes de médias sociaux ne garantit pas que vous ne les produirez pas. Le tribunal peut vous demander de le faire si la compagnie d’assurance prouve que le document est pertinent, et donc important.
Effet des autres prestations d’invalidité sur l’invalidité à court et à long terme
En général, les polices d’assurance invalidité de courte et de longue durée prévoient des « compensations » en ce qui concerne le droit à d’autres programmes d’invalidité, comme l’invalidité du Régime de pensions du Canada ou un régime d’indemnisation des accidents du travail. Si vous ne demandez pas ces prestations, la compagnie d’assurance peut estimer et déduire le montant de la prestation de votre paiement.
Délai de prescription pour poursuivre votre assureur
Le délai de prescription est le délai dans lequel vous devez poursuivre votre assureur. En général, les délais de prescription provinciaux sont d’un an ou de deux ans. Toutefois, certaines polices prévoient un délai de prescription plus long que celui fixé par la législation provinciale. Les polices d’assurance ne peuvent que prolonger les délais de prescription, et non les raccourcir. La question de savoir quel délai de prescription s’applique à votre demande est encore compliquée par le moment où ce délai commence à courir. En général, le délai de prescription court dès que vous recevez le premier refus d’indemnisation, même si l’assureur vous donne la possibilité de faire appel de sa décision et/ou de soumettre des preuves supplémentaires.[1] Cependant, il existe certains scénarios où la limitation peut ne pas s’appliquer jusqu’à ce que les actions et la correspondance de l’assureur « refusent clairement et sans équivoque » la réclamation.[2] Savoir quel délai de prescription s’applique à votre réclamation et quand le délai de prescription commence à courir est essentiel pour poursuivre votre assureur.
Que faire si l’on vous refuse une invalidité de courte ou de longue durée ?
- Si vous avez reçu un refus, la première chose à faire est de déterminer quel délai de prescription s’applique à votre demande, voir la section sur les délais de prescription ci-dessus.
- La deuxième chose est d’évaluer de quelle manière faire appel de la décision. En général, vous pouvez soit faire appel de la décision en utilisant le système d’appel interne de l’assureur, soit faire appel par le biais d’une action en justice. Notamment, dans certains cas, il se peut que vous ne puissiez pas du tout poursuivre un assureur, cela fait souvent partie des politiques négociées dans les conventions collectives. Au lieu de pouvoir intenter un procès, il se peut que le dernier niveau d’appel soit un tribunal.
- La troisième chose à faire est de déterminer pourquoi l’assureur a refusé votre demande et quelles preuves sont nécessaires pour prouver votre invalidité. Dans certains cas, vous devrez peut-être faire appel à un médecin qui examinera toutes vos preuves médicales et vos plaintes subjectives afin de fournir un avis d’expert. Dans d’autres cas, vous devrez peut-être faire procéder à une évaluation de vos capacités fonctionnelles afin de montrer objectivement vos limites physiques.
Faire appel d’une décision peut être compliqué, prendre du temps et coûter cher. Faire appel d’une décision est compliqué par le fait que vous devez déterminer quel délai de prescription s’applique à votre cas et si vous pouvez poursuivre votre assureur. Un appel peut prendre du temps dans la mesure où vous devrez peut-être rassembler toutes les preuves médicales pertinentes ou d’autres preuves objectives. Un appel peut être coûteux car vous devrez généralement payer pour des dossiers médicaux et, si nécessaire, des avis médicaux (ex. Évaluation médicale indépendante (EMI) ou évaluation des capacités fonctionnelles (ECF). Wagner peut vous aider à naviguer dans ce processus compliqué, long et coûteux. Comme pour toutes les demandes que nous prenons en charge, Wagner prend en charge les coûts initiaux de vos dossiers médicaux, des EMI et des ECF.
Rétablissement des prestations ou paiement forfaitaire ?
Si vous réussissez à faire appel d’un refus, l’assureur vous versera souvent un paiement rétroactif (généralement à partir de la date du refus jusqu’au rétablissement) et vous versera ensuite des paiements mensuels. Dans certains cas, l’assureur peut proposer un paiement forfaitaire des prestations futures. Dans le cas de l’invalidité de longue durée, c’est généralement parce que l’assureur considère que vous êtes invalide pour toutes les professions. C’est un avantage pour l’assureur car il n’a pas besoin d’avoir un expert en assurance qui examine constamment votre demande. Le versement d’une somme forfaitaire peut également présenter un avantage pour l’assuré, car il n’est plus tenu de communiquer avec la compagnie d’assurance. De plus, cela apporte souvent un sentiment de fermeture et une diminution du stress. L’assuré est alors libre de chercher un emploi ou une autre forme de revenu sans craindre de représailles de la part de la compagnie d’assurance. Les paiements forfaitaires relatifs à des prestations futures sont traditionnellement évalués sur la base de la « valeur actuelle » : une somme d’argent, si elle est investie à un taux déterminé, donnera le montant total des sommes futures. Les montants futurs qui sont réglés par des paiements forfaitaires sont exempts d’impôt.[3]
Si vous avez accepté le paiement d’une somme forfaitaire, la compagnie d’assurance ne reprendra pas l’argent en cas de décès. Par conséquent, votre famille recevra la plus grande partie de la valeur de la police si un événement fatal vous arrive.
[1]Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, 2020 ONCA 11.
[2] Kassburg c. Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, 2014 ONCA 922.
[3] Tsiaprailis c. R., 2005 CSC 8.